Algunos pacientes en cuidados paliativos pueden presentar síntomas particularmente difíciles de tratar, en que se requiere un esfuerzo adicional y evaluación especializada para identificar la terapia que logre mitigarlos dentro de un plazo razonable, constituyendo un desafío para el equipo de salud. Estos han sido llamados “síntomas difíciles”. A diferencia de lo anterior, se han llamado “síntomas refractarios”, aquellos que no logran ser controlados adecuadamente, a pesar de esfuerzos de terapia sucesivos o si la respuesta no se logra alcanzar en un plazo razonable de tratamiento, o bien cuando la aparición de efectos adversos ha limitado su uso162. Entre los síntomas más frecuentemente reportados como “refractarios” en pacientes en el final de su vida, están el delirium (confusión mental), la falta de aire, el dolor y algunos otros163.

Muchos reportes médicos muestran los “síntomas refractarios o intratables” como algo frecuente, entre otras cosas, por incluir pacientes con síntomas intensos o difíciles, sin mediar un adecuado tratamiento por equipos especializados. Pero especialistas de centros de referencia en cuidados paliativos, como el Centro MD Anderson en Texas (USA) reportan que, con manejo experto, el dolor se comporta rara vez como síntoma refractario; con lo cual el “dolor intratable” sería un problema clínico muy raro164.

Ahora bien, en el caso excepcional de síntomas que persistan siendo refractarios, a pesar de este manejo especializado, la medicina paliativa cuenta aún con un recurso para aliviar al paciente, el que se denomina “sedación
paliativa”.

Para finalizar, hay que señalar que el “dolor intratable” se ha propuesto, inadecuadamente, como una condición que justifica la eutanasia en países extranjeros. Es alarmante ver que en países donde la eutanasia es legal, los síntomas intratables se reportan como muy frecuentes, en contraste con la rara ocurrencia informada por centros expertos, según se mencionó. En Holanda, por ejemplo, reportes posteriores a la legalización de la eutanasia (informe de la Comisión Remmelick, 1991), mostraron que el 47% de los pacientes que solicitaron eutanasia, lo hizo aludiendo dolor intratable. En la opinión de los médicos que acogieron la solicitud de eutanasia de dichos pacientes, un 17% de las solicitudes ocurrió existiendo terapia para el dolor aún disponible165. Es decir, no constituían verdaderos casos de “dolor intratable”, sino, simplemente de dolor “no tratado”. Estos datos muestran cómo la legalización de la eutanasia ha conducido a sub-tratamiento del paciente en estado de salud terminal. Lo que podría explicarse por el cambio de foco que genera la aceptación de la eutanasia, desde “cómo aliviar el sufrimiento del paciente mientras vive”, a “en qué caso acabar con la vida del paciente terminal que sufre”

Afortunadamente, en Chile se ha avanzado significativamente en garantizar los cuidados paliativos universales y gratuitos a nivel legislativo y sanitario, lo cual constituye la real respuesta que necesitamos para cuidar a los pacientes con dolores de difícil alivio.